Projekt zu Menstruation und Früherkennung von Endometriose

Im Zuge der veränderten gesellschaftlichen Entwicklung menstruieren Frauen etwa zehnmal häufiger als noch vor 100 Jahren. Gab es früher noch keine sicheren Verhütungsmittel, folgte für viele Frauen Schwangerschaft auf Schwangerschaft, unterbrochen von Stillzeiten. Frauen waren für die Reproduktion bestimmt, hatten wenig Möglichkeiten, ihr Leben zu gestalten, und wurden früh »in die Ehe gegeben«. Daraus ergab sich, dass Frauen nur etwa vierzigmal in ihrem ganzen reproduktiven Leben menstruierten. Aus den Veränderungen im Laufe der Zeit, dem höheren Bildungsstand, sicheren Verhütungsmethoden und einer angepassten Familienplanung folgt, dass Frauen nun rund vierhundertmal in ihrem Leben menstruieren (Crichtly et al., 2020). Der Zeitpunkt einer Familiengründung ist heute frei wählbar und hat sich weit nach hinten verschoben. Der aktuelle Gipfel der ersten ausgetragenen Schwangerschaft liegt bei 32 Jahren; noch in den 1970er-Jahren war dieser Anfang 20 (Leyendecker & Wildt, 2019). Daraus ergibt sich, dass der weibliche Körper bis zum Eintreten der ersten Schwangerschaft nicht selten bereits 200 Menstruationsblutungen durchgemacht hat.

Bei der Menstruation kommt es, wenn sich keine befruchtete Eizelle in der Gebärmutterhöhle eingenistet hat, zum Abbau des Gelbkörpers, wodurch ein Abfall des Hormons Progesteron entsteht. Dies induziert in der Gebärmutterschleimhaut die Freisetzung von Gewebsbotenstoffen, den Prostaglandinen. Die Gebärmuttermuskulatur kontrahiert, es werden Gefäße abgedrückt, sodass es nachfolgend zu einer Minderdurchblutung der Schleimhaut kommt und diese dann abstirbt und abgestoßen wird. Ein Vorgang, der durchaus auch mit Krämpfen und Schmerzen einhergeht. Passiert diese Blutung selten, ist es eine völlig andere Situation, als wenn dies nun monatlich über Jahre geschieht. Der veränderten Frequenz der Blutungen wurde aber in der medizinischen Versorgung von Teenagern und jungen Frauen nie Rechnung getragen (vgl. Plan International, 2022). Dass Menstruationsblutungen schmerzhaft sein können, gilt als völlig normal und wurde kaum weiter beachtet, auch wenn Schmerzen über ein normales Maß hinaus auftreten. Eine wichtige Erkrankung, die Endometriose, deren Leitsymptom schwere Regelschmerzen und zyklische Schmerzen sind, wurde so oft über Jahre verkannt. Es wird dagegen in der Regel angenommen, dass diese Beschwerden »normal« seien; Mädchen und junge Frauen sollten sich »nicht so anstellen« und mal eben eine Schmerztablette oder einfach die Pille nehmen (Plan International, 2022; Erfahrungsberichte von Patientinnen aus eigener Praxis).

In den letzten Jahren wuchs insbesondere die Erkenntnis, dass erstens viele Menstruierende (ca. 70 %) von Regelschmerzen betroffen sind, zweitens, dass repetitive Schmerzen auch zur Aktivierung des Schmerzgedächtnisses (mit noziplastischen Veränderungen bis hin zu einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von chronischen Schmerzen) führen und es drittens dafür keine Regelversorgung gibt (Armour et al., 2018; 2020; Iacovides et al., 2015). Daraus ergab sich die Notwendigkeit, eine neue Versorgungsstruktur für gerade diese Problematik aufzubauen, auch mit dem Ziel, eine verbesserte Früherkennung für Endometriose zu etablieren, da hier therapieresistente Regelschmerzen deutliche Warnhinweise sind. Ein Konsortium aus Expert*innen¹ der integrativen Medizin sowie der Gynäkologie wurde gebildet. Die Studie wurde durch den Innovationsausschuss beim Gemeinsamen Bundesausschuss (FKZ: 01NVF21111) finanziert. Um möglichst viele junge Menschen zu erreichen, haben wir in der ersten Stufe der neuen Versorgung im Rahmen der Studie eine digitale Versorgung angeboten (nVF-1). Die period.-App (https://www.period-app.de/) wurde erarbeitet, mit der jungen Menschen (16 bis 24 Jahre) Informationen zum Zyklus und zur Menstruation zur Verfügung gestellt werden. Wissenseinheiten beantworten die Fragen: Was ist der Zyklus? Was passiert dort eigentlich? Was ist normal, was ist nicht normal hinsichtlich der Schmerzstärke? Was ist die Gebärmutter, was sind die Genitalorgane?

Die Expert*innen haben animierte Videos, Anamnesegespräche und alles, was es an evidenzbasiertem Wissen zur Behandlung von Menstruationsschmerzen bereits gibt, zusammengestellt, angefangen bei komplementären Verfahren wie pflanzlichen Produkten, Massagen, Akupressur bis hin zur Schmerzmitteleinnahme (welche und wie diese genommen werden sollten, in welcher Dosierung) und hormonellen Therapie.

Das Projekt wurde von den Krankenkassen TK, DAK und Barmer gefördert, d. h., Versicherte dieser Krankenkassen durften an der Studie teilnehmen, wenn die Versicherten Regelschmerzen auf der Schmerzskala von über 6/10 hatten oder mit Schmerzmittel 4/10. Sie sollten dann zunächst die App für drei Monate nutzen und sich mithilfe der App Wissen aneignen, um ihre Regelschmerzen selbstständig adäquat zu behandeln. Es erfolgten regelmäßige Abfragen hinsichtlich der Schmerzstärken und Schmerztage, aber auch die ergriffenen Maßnahmen wurden dokumentiert. Es wurden 3 400 Studienteilnehmerinnen eingeschlossen. Denjenigen, die trotz Behandlung weiterhin Schmerzen von über 4/10 VAS hatten, wurden dann zu einer weiteren neuen Versorgungsform, der nVF2, eingeladen, in der dann eine intensivierte multimodale Therapie zur Anwendung kam. Hier wurde als Studiendesign eine randomisierte kontrollierte Studie (RCT, genestet) gewählt. Es wurden insgesamt 220 junge Frauen in eine Interventionsgruppe (n = 160) integriert, die direkt therapiert wurde; eine Wartekontrollgruppe (n = 60) erhielt die Intervention dagegen erst nach neun Monaten.

Die Intervention umfasste zunächst eine ärztliche Schmerzanamnese, eine Evaluation der Beschwerden mit Erhebung der Schmerzstärken und auch eine körperliche Untersuchung inklusive eines erweiterten gynäkologischen Ultraschalls zur Frühkennung von Endometriose. Im Falle einer Endometriose wurden die Betroffenen dann der Regelversorgung zugeführt. Bestand kein Anhaltspunkt für eine Endometriose, wurde ein gynäkologisches Behandlungskonzept erstellt. Erstmals wurde aber auch eine Evaluation von weiteren körperlichen muskulären Beschwerden sowie von gastrointestinalen Beschwerden durchgeführt. Die Patientinnen erhielten sechs Termine mit einer Beckenbodenphysiotherapeutin sowie zwei Termin mit einer Ernährungswissenschaftlerin zur personalisierten Befunderhebung und Therapie. Zudem erfolgte ein psychologisches Assessment zu Anfang und Ende der Behandlung, um frühzeitige psychologische Komorbiditäten zu identifizieren und auch ggf. der Regelversorgung zuzuführen, aber auch, um verhaltenstherapeutische Anregungen zu geben, mit dem erlernten Wissen umzugehen und dieses auch umzusetzen. Dieses multimodale Behandlungskonzept wurde durchweg gut angenommen.

Der erste Teil der Studie (nVF1) ist abgeschlossen und wird ausgewertet: hier wird analysiert, ob die alleinige digitale Unterstützung zu einer Schmerzreduktion geführt hat. Der zweite Teil der Studie, die Nvf-2-Versorgung, ist fast abgeschlossen; es werden derzeit noch Patientinnen der Wartekontrollgruppe behandelt. Wir starten in naher Zukunft mit der Auswertung der Ergebnisse. Primärer Endpunkt der Studie war eine Reduktion der Schmerzstärke und Schmerztage sowohl in der nVF1 als auch in der nVF2. Inwieweit eine Schmerzreduktion als Folge der Intervention erreicht werden konnte, werden die anstehenden Analysen zeigen.

¹Auf Wunsch der Autorin wird der Gender-Stern verwendet.