Der Beckenboden nach der Geburt: Probleme nicht verschweigen, sondern behandeln!

Wohl jede werdende Mutter, die zur Schwangerschaftsvorsorge geht, hat eine zentrale Frage: »Geht es meinem Kind gut, wird mein Kind gesund zur Welt kommen?« Ihre eigene Gesundheit, ihr Wunsch, unversehrt Schwangerschaft und Geburt zu überstehen, steht demgegenüber oft im Hintergrund. Aber wie viele Frauen überstehen völlig unbeschadet Schwangerschaft und Geburt? Eine Forschungsgruppe der Universität von Sydney ist dieser Frage nachgegangen (Cadwell-Hall et al., 2018). Tatsächlich ist es weniger als die Hälfte der Frauen, die nach der Entbindung ihres Kindes ohne Beschwerden geblieben sind. Die häufigsten bleibenden Probleme betreffen den Beckenboden, der durch Schwangerschaft und Entbindung extrem belastet wird.

Dem primären Wunsch der werdenden Mutter, ihr Kind gesund zur Welt zu bringen, ist die Geburtsmedizin nachgekommen. Die Sterblichkeit der Kinder unter der Geburt ist in den letzten 70 Jahren um einen Faktor Sieben gefallen1 − ein fantastisches Ergebnis, das Deutschland in die Reihe der Top Ten in der Geburtsmedizin gebracht hat. Erzielt wurde der Erfolg durch eine intensive Mutterschaftsvorsorge. Der Mutterpass ist von einer Seite im Jahr 1975 auf acht Seiten im Jahr 2025 angewachsen. Auf der zweiten Seite im Mutterpass von 1975 (Untersuchung nach der Schwangerschaft) wurde die Nachsorgeuntersuchung eingetragen; hier fand sich ein kleines Kästchen »Untersuchungsbefund unauffällig«. Schlägt man die achte Seite des heutigen Mutterpasses auf, findet sich auch hier der Eintrag für die Nachuntersuchung (siehe Abbildung 1).

Es wird gefragt, ob die Vorsorgeuntersuchungen des Kindes durchgeführt wurden und ob die Mutter stillt, abgestillt oder nicht gestillt hat. Und dann, wie vor 50 Jahren, ein kleines Kästchen: »gynäkologischer Status normal«. Den körperlichen Bereich, der bei jeder vierten Wöchnerin so alteriert wird, dass er nicht mehr funktioniert, untersuchen die Gynäkologinnen und Gynäkologen von heute genauso wie vor 50 Jahren. Hier scheint die Zeit stehen geblieben zu sein. Jede vierte junge Mutter hat massive Beschwerden mit dem Beckenboden, durch Harninkontinenz oder Senkung; sie hat das Gefühl, dass »untenrum alles offen ist« (Lenzen-Schulte, 2022), und/oder verliert bei Belastung Urin, etwa beim Joggen. Den betroffenen jungen Müttern von heute, die gewohnt sind, intensiv Sport zu treiben, ist dann ein großer Teil der Lebensqualität genommen worden. Das mag früher, bei einer klassischen Rollenverteilung zur Zeit der drei »K«: Kinder, Küche, Kirche, anders gewesen sein. Aber die Zeiten haben sich geändert. Diese Frauen sind aus meiner Erfahrung sehr verzweifelt, und ihr Selbstwertgefühl hat darunter enorm gelitten.

Dabei hätten wir heute die Möglichkeiten, Defekte am Beckenboden frühzeitig zu erkennen und mit einfachen Mitteln erfolgreich zu behandeln. Stattdessen kommt ein weiteres Dilemma dazu: Ende der 1960er-Jahre wurde die konservative Behandlung, d. h. medikamentöse und physikalische Maßnahmen, aus der gynäkologischen Facharztweiterbildung herausgenommen, denn diese fand ausschließlich in Krankenhäusern statt, die nicht ambulant behandeln durften. Es vollzog sich so eine unheilvolle Trennung von Klinik und Praxis in Deutschland. So sprechen die jungen Mütter bis heute ihre Gynäkologinnen und Gynäkologen mit Fragen an, die diese in der Regel nicht fachkundig beantworten können. Hier haben sich alte Vorurteile wie beispielsweise die folgenden hartnäckig gehalten:

• »Inkontinenz ist bei Frauen halt normal.«
• »Warten Sie zu, das geht wieder weg.«
• »Machen Sie noch intensiver Beckenbodengymnastik.«
• »Wenn das alles nicht hilft, kann man das später genauso gut operieren.«

Dies sind alles antiquierte, falsche Vorstellungen oder einfach: Fake News.

Ist Inkontinenz bei Frauen normal?
Inkontinenz bei Frauen ist nicht normal. 80 % der Frauen haben keine Blasenschwäche und den Betroffenen ist nun ein großer Teil der Lebensqualität genommen, während man sie einfach behandeln könnte.

Geht Harninkontinenz wieder weg?
Jede dritte Erstgebärende und jede zweite Mehrgebärende ist in der Schwangerschaft inkontinent. Nach der Geburt sind es nur noch etwa 20 %. Die Inkontinenz in der Schwangerschaft bildet sich also häufig zurück, nach der Geburt jedoch nicht mehr. Das haben große epidemiologische Studien aus Skandinavien und den Niederlanden gezeigt (Hannestad et al., 2000). Die Blasenschwäche nach der Geburt nimmt nicht ab, sondern zu. Hinzu kommt die Tatsache, dass die häufigste Form der Inkontinenz nach der Geburt die sogenannte Belastungsinkontinenz ist. Wenn eine Frau sich nun keiner Belastung mehr aussetzt, nicht mehr joggt, nicht mehr aufs Trampolin geht, spürt sie die Inkontinenz auch nicht mehr. Sie darf allerdings auch zukünftig nicht mehr belasten.

Kann Beckenbodengymnastik nach der Geburt helfen?
Beckenbodengymnastik ist eine gute Behandlungsmethode der Blasenschwäche. Deshalb wird sie in den Rückbildungskursen für Wöchnerinnen angeboten. Aber in den ersten sechs Monaten nach der Geburt helfen Kontraktionsübungen der Beckenbodenmuskulatur leider wenig. Das haben Wissenschaftler der Universität Oslo bereits vor zwölf Jahren festgestellt (Hilde et al., 2013). Wie ist dieser Widerspruch zu erklären?

Der Blasenverschluss der Frau ist ein komplexes Gebilde. Der Schließmuskel der Harnröhre hält die Blase bei niedrigem Drücken dicht; bei höherer Belastung wie beim Joggen und Springen greift ein zweiter Mechanismus: Die Harnröhre liegt auf einem Band, über das sie bei Belastung abgedrückt wird. Dieses Band gehört aber zum sogenannten »Hiatus«, d. h. zu der Öffnung, durch die die Kinder sich hindurchzwängen müssen. Und diese Muskeln und Bänder des Beckenbodens werden um das Zweieinhalb- bis Dreifache gedehnt (Ashton-Miller & Delancey, 2009). So ist es nicht verwunderlich, dass dieses Band häufig nach der Geburt so schlaff ist, dass es für die Harnröhre kein Widerlager mehr bildet. Durch eine stärkere Kontraktion der Beckenbodenmuskulatur kann das teilweise kompensiert werden, aber eben meistens nicht, wenn das Band frisch überdehnt, teilweise sogar eingerissen ist. Mit frisch überdehnten Bändern Kraftübungen zu machen, ergibt wenig Sinn. Wenn man sich das Fußgelenk verstaucht hat, schickt einen der Orthopäde oder die Orthopädin nicht auf das Laufband, sondern stellt es ruhig durch Verband, Gips oder Schienung. In den Wöchnerinnenkursen werden aber nach wie vor Kontraktionsübungen in diesen Fällen angeboten, d. h., auf die frisch überdehnten Bänder wird ein zusätzlicher Zug ausgeübt. Später, wenn sich die Bänder wieder gefestigt haben, ist Beckenbodengymnastik natürlich wieder sehr hilfreich.

Kann man nicht einfach später operieren?
Leider nein. Um die Blase dicht zu halten, bedarf es nicht nur einer funktionierenden Mechanik, sondern auch einer entsprechenden Steuerung. Wir kommen alle mit einer Reflexblase auf die Welt und brauchen deshalb Windeln. Reflexblase heißt, die Blase ist vollkommen autonom; wenn sie voll ist oder bei Kältereiz (Windeln öffnen) entleert sie sich spontan. Etwa im Alter von drei Jahren lernen wir, die Blase unter Kontrolle zu bekommen, obwohl es keine direkte Verbindung vom Gehirn zur Blase gibt. Trotzdem schaffen wir es. Außer uns können das nur noch Hund und Katze. Schimpansen, die wesentlich klüger als Hunde sind, könnte man nur schwer als Haustiere halten, weil sie überall ihre Spuren hinterlassen würden. Nachdem wir gelernt haben, unsere Blase zu kontrollieren, lernen wir ein bis zwei Jahre später Radfahren und noch später Schreiben.

Aber wir können das nicht alle gleich gut. Manche Schriftbilder sind exzellent, andere kaum lesbar. Wir weisen hier alle unterschiedliche Fertigkeiten und Anlagen auf. Und so verhält es sich auch mit der Blase. Die mechanische Blasenschwäche, die Belastungsinkontinenz, hat meist zur Folge, dass die entsprechende Steuerung mit der Zeit auch nicht mehr richtig funktioniert (Minassian et al., 2018). Niederländische Wissenschaftler konnten zeigen, dass die Hälfte der Frauen, die nach der Entbindung eine Belastungsinkontinenz haben, bereits eine Reizblase aufwiesen (Moossdorff-Steinhauser et al., 2021). Und diese wird mit der Zeit immer stärker und beeinflusst signifikant das Ergebnis einer Inkontinenzoperation (Kulseng-Hanssen et al., 2007). Einfach, d. h. ohne konservative Therapie; Abzuwarten ist also keine sinnvolle Option.

Beckenbodengymnastik ist erwiesenermaßen sehr sinnvoll vor der Geburt. Mit einem kräftigen Beckenboden ist das Risiko, eine Harninkontinenz zu bekommen, deutlich geringer. Und dass später die Physiotherapie eine sinnvolle Therapie der Blasenschwäche ist, ist durch Dutzende wissenschaftliche Studien belegt (siehe z. B. die Auswertung von 31 randomisierten Studien mit 1 817 Frauen bei Dumoulin et al., 2018). Nur in den ersten Monaten nach der Geburt gibt es Besseres.

In einer prospektiven Studie, an der 12 niedergelassene Gynäkologinnen und Gynäkologen aus Rheinland-Pfalz und Hessen teilnahmen, wurde zusammen mit dem Beckenbodenzentrum Rheinhessen und der Universitätsklinik für Frauenheilkunde (UFK) Wien eine Studie zur Behandlung der Harninkontinenz nach der Geburt durchgeführt (Lange et al., 2024). Hierbei wurden über 500 Wöchnerinnen befragt, ob sie vor, während der Schwangerschaft oder nach der Geburt inkontinent waren und ob sie eine Therapie wollten. Es zeigte sich, dass jede fünfte junge Mutter eine Blasenschwäche hatte, aber nur etwa jede zehnte wollte eine Therapie. Diese Patientinnen wurden prospektiv randomisiert (also rein zufällig) den drei Therapieformen (1.) Rückbildungskurs (2) Krankengymnastik und (3) Pessartherapie zugewiesen.

Nach drei Monaten Therapie waren nur etwa 30 % der Teilnehmerinnen des Rückbildungskurses zufrieden; bei den Wöchnerinnen, die eine Physiotherapie hatten, waren es sogar noch etwas weniger, wohingegen zwei Drittel der Frauen, die ein Pessar bekommen hatten, angaben, kontinent zu sein. Bei einem weiteren Drittel hatten sich die Beschwerden gebessert. Insgesamt hatte die Pessartherapie also bei über 90 % erfolgreich angeschlagen (siehe Abbildung 2).

In einer anderen großen Feldstudie (Kiefner et al., 2023) wurde über 500 Frauen ein speziell für das Wochenbett konstruiertes Vaginalpessar zur Unterstützung des Beckenbodens eingelegt. Dabei zeigte sich, dass auch Frauen, die keine Inkontinenz- oder Senkungsbeschwerden hatten, sich durch das Tragen des Pessars stabiler fühlten. Es ist also zu überlegen, ob im Prinzip jede Wöchnerin ein Pessar tragen sollte, um die normalen Rückbildungsvorgänge der überdehnten Beckenbodenstrukturen zu unterstützen und eine normale Lebensqualität zurückzubringen.

Erkrankungen des Beckenbodens sind speziell in Deutschland in den letzten Jahrzehnten stiefmütterlich behandelt worden. Dies lag auch an der medizinischen Infrastruktur. Durch die bis vor wenigen Jahren ausschließlich in Kliniken durchgeführte Facharztweiterbildung ist die konservative Therapie in Deutschland in der Facharztweiterbildung praktisch nicht mehr gelehrt worden. Die Symbiose aus der Vernachlässigung von weiblichen Bedürfnissen und Unwissenheit bremste hier den Fortschritt aus.

Inzwischen fangen Beckenbodenzentren an, spezielle Sprechstunden für Wöchnerinnen mit Inkontinenz oder Senkungsbeschwerden einzurichten. Neben einer subtilen Diagnostik des Beckenbodens, die heute sonografisch einfach durchzuführen ist, werden Pessare individuell angepasst. Wie lange eine Pessartherapie dann im einzelnen Fall durchgeführt werden sollte, kann erst in einigen Jahren beurteilt werden, wenn mehr Erfahrung auf diesem Gebiet vorliegt. Aber die Harninkontinenz nach der Geburt lässt sich in den meisten Fällen gut und einfach behandeln.